9.4 Ongevallenanalyse uitvoeren
getuigen
Om de analyse te kunnen uitvoeren, moet u eerst alle bewijsmateriaal en feiten verzamelen en documenteren. Doe dit feitelijk en zonder dit meteen te willen interpreteren. Dat kan pas als u alle gegevens heeft. Hiervoor moet u in ieder geval de betrokkenen en getuigen spreken. Registreer de gegevens en commentaren van medewerkers in een gesprek en stel daarna vast of verdere gesprekken nuttig zijn.
Let erop dat u niemand woorden in de mond legt, maar laat ze zelf hun verhaal doen, zonder dat er collega’s of leidinggevenden bij zijn.
9.4.1 Plaats van het ongeval
foto’s
U bezoekt de plaats van het ongeval en onderzoekt de werkplek nauwkeurig, zodat er geen details onopgemerkt blijven. Het is verstandig om foto’s te maken van het geheel en de details van de ongevalplaats, om het beeld te bewaren. Vraag ook na bij uw medewerkers of zij van het ongeval toevallig foto’s hebben gemaakt. Zulke informatie kunt u goed gebruiken! Verzamel het materiaal en neem voldoende beveiligingsmaatregelen, zodat het niet per ongeluk verloren gaat. Sla digitale documenten bijvoorbeeld niet maar op één plek op, maar doe dat op meerdere plaatsen.
Start zo snel mogelijk met het verzamelen van gegevens. Hoe langer u wacht, hoe meer materiaal verloren gaat en hoe meer details betrokkenen en omstanders vergeten.
9.4.2 Ordenen
analyseren
Als u alle gegevens heeft, moet u ze eerst goed ordenen. Vervolgens kunt u ze analyseren. Leg getuigenverklaringen naast elkaar en vergelijk deze met het fysische materiaal, zoals resten van machines en monsters. Komt hier een eenduidig beeld uit naar voren? Zo niet, waar kan dat aan liggen? Heeft u misschien iets over het hoofd gezien en is er verder onderzoek nodig?
Chronologisch
eenduidig
Omdat er bij een ongeval vaak veel dingen snel achter elkaar of tegelijkertijd gebeuren, is het soms ingewikkeld om het geheel te reconstrueren. Het kan dan helpen om de gebeurtenis op te splitsen in elementen en die vervolgens chronologisch te ordenen. Vraag desnoods bij de direct leidinggevende na welke volgorde het werkproces normaal gesproken heeft. Heeft u een eenduidige en heldere beschrijving van het gebeurde, dan kunt u daaruit afleiden wat de achterliggende oorzaken en directe aanleiding(en) zijn geweest. Maak hierbij duidelijk onderscheid tussen de verschillende soorten oorzaken en aanleidingen. Zie ook hoofdstuk 2.